这是我年贰拾玖做的最后一个活检病人
患者，女，43岁，已婚已育
主诉
发现左乳肿块3天
现病史
患者3天前无意中发现左乳肿块，约鹌鹑蛋大小，质硬，活动度一般，因无明显疼痛不适，未予任何系统诊治。遂来我院门诊就诊。
钼靶示：左乳内上结节，考虑肿瘤性病变，建议MR增强；BI-RADS-4c
超声图像
术前超声不是我做的，但穿刺活检时看着图像我就觉得这肿块怎么这么像三阴性乳腺癌
PS：三阴性乳腺癌，由于ER和PR在细胞水平存在关联，通常ER阴性的患者PR也是阴性的，但实际临床中却能看到一部分患者ER阴性，但PR却为阳性。ASCO报道：三阴性乳腺癌（TNBC）患者雌激素和孕激素受体（ER/PR）低水平（1%~10%）表达对生存转归可能无显著影响。这类患者预后跟三阴性乳腺癌一样，预后较差，内分泌治疗对患者的益处尚不明确。
超声特点：
三阴乳腺癌与非三阴乳腺癌相比，发病年龄较轻，发现时肿块较大，可能与其组织学级别高，肿瘤细胞增殖快有关，另一方面，由于边缘光滑和后方回声增强等以良性特征为主，早期可能导致误诊和漏诊，而确诊时病灶已较大。因此，超声检查中对边缘光滑、后方回声增强但同时伴有腋窝淋巴结异常肿大的病例，应建议患者进行穿刺活检，争取早日确诊。
TNBC因不具有典型乳腺癌超声特征,需与纤维瘤等乳腺良性肿块鉴别,TNBC边缘虽清晰锐利,但仍具有浸润性癌的特点,超声可表现为周围回声增强,其相应的病理镜下呈现为癌细胞与周边正常的脂肪细胞和纤维细胞混杂,周围纤维组织增生和淋巴细胞浸润。
ER阴性的乳腺癌组织级别高，边缘光滑。
与非三阴乳腺癌相比，三阴乳腺癌病灶的后方回声增强表现较为明显，这与典型的恶性肿瘤的超声表现有所区别，推测可能与肿瘤级别高，病灶内大量肿瘤细胞及淋巴细胞聚集，内部容易出现纤维化、出血和坏死有关
由于分化差，组织级别高，侵袭性强等原因，三阴乳腺癌较非三阴乳腺癌更易发生腋窝淋巴结转移。
简而言之：
1.圆形或卵圆形低回声（低于肌肉）
2.病变周边可见较高回声“晕”
3.病变后方一般无回声衰减或回声增强现象
4.锐利清晰的边界
5.少血供
详解三阴性乳腺癌
三阴性乳腺癌(triplenegativebreastcancer,TNBC)是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体（HER-2）均为阴性的一类特殊的乳腺癌。尽管三阴性乳腺癌发病率较低(15％～20％)，但是这类特殊类型乳腺癌具有高度侵袭性的生物学行为，其生物学特征为分期较晚、恶性程度较高、癌细胞边缘呈现推挤性、Nottingham分级较晚、远处转移风险性较高、内脏转移几率较骨转移性高，脑转移发生率也较高，3年之内为转移高峰，之后可能会有所下降，但其预后仍较差，死亡风险较高、总生存率和无病生存期低，组织学分级也较非三阴性乳腺癌所占的比例高，原发灶的体积偏大，并且具有较高的淋巴结转移率，诊断为三阴性乳腺癌的患者通常腋窝淋巴结阳性转移者较多，据报道，腋窝淋巴结转移的三阴性乳腺癌患者5年无转移生存率约为20.5%，有乳腺癌家族史者所占比例大，局部复发及远处转移发生率高，同时具有高增殖性特征，预后比非三阴性乳腺癌差，内分泌治疗和靶向治疗通常无效。
三阴性乳腺癌多见于年轻女性(50岁)，尤其是伴有BRCA基因突变的女性。多项研究表明，三阴性乳腺癌多发生于绝经前年轻女性，尤其是非洲裔美国妇女。Carey等的研究也表明，55岁以下非洲裔美国妇女的发病率甚至可达40%，白色人种则仅为15%，绝经后非洲裔美国妇女为16%。
三阴性乳腺癌最常见的组织学类型为浸润性癌非特殊类型，该类型的三阴性乳腺癌具有一组较为容易识别的组织形态学特征。肿瘤以膨胀性生长方式为主，肿瘤细胞的分布呈弥漫实性片状，缺乏腺管形成。肿瘤的组织学分级较高，肿瘤细胞多具有显著的多形性，细胞核可呈空泡状，常可见显著的核仁，核分裂计数高。肿瘤边缘及间质淋巴细胞浸润，肿瘤坏死率高，以大片地图样坏死更为多见。
三阴性乳腺癌中有一些预后非常好病理学亚型，如分泌型癌、腺样囊性癌、低度恶性的纤维瘤病样梭形细胞癌。分泌型癌占所有乳腺癌0.01%，多发生于未成年人和小于50岁年轻人.
三阴性乳腺癌中还有预后极差的病理亚型，如中央坏死性乳腺癌、分泌基质的癌。中央坏死性乳腺癌占所有乳腺癌的2-3%，较多发生于中老年妇女，侵袭性强，临床进展快，预后较差。
随着eDNA微阵列和多基因RT—PCR定量检测等分子生物学技术的发展，人类对乳腺癌的分类已经由传统的形态学分类转向分子分类。基于基因表达谱分析技术，对乳腺癌进行聚类分析研究，发现了乳腺癌从基因层面的不同分型。年，Perou等率先在Nature上发表文章，根据基因表达谱的差异，将乳腺癌分为4个分子亚型：激素受体过度表达型、HER2过表达型、基底样亚型(Basal-like)和正常乳腺样型(Normal-like)。年，Sorlie等进一步将激素受体过度表达型细分为具有预后价值的LuminalA型和LuminalB型两类，该研究是对前期乳腺癌基因分类的补充。迄今为止，被公认的乳腺癌分子分型主要有四类：LuminalA型、LuminalB型、HER2过表达型和基底样表型。Perou等研究表明，不同分子分型的乳腺癌预后有显著性差异，这一发现具有广泛的临床应用价值。但是基因表达谱分析技术对标本要求高，需要新鲜组织，且检测价格昂贵，实际操作困难，因此很难在临床广泛应用，所以在实际工作中多采用免疫组化的方法与各基因亚型大致对应。年，Blows等根据5项免疫组化标记(ER、PR、HER2、CK5／6、EGFR)，汇集12项研究中的病例在免疫组化水平上进行了分型，主要划分为5个亚型：Luminall型(ER+／PR+，HER2-)、Luminal2型(ER+／PR+，HER2+)、HER2过表达型(ER-，PR-，HER2+)、五阴性型(ER-、PR-、HER2-、CK5／6-、EGFR-)以及基底型(ER-、PR-、HER2-、CK5／B+／EGFR+)。后两种亚型也可统称为“三阴性”亚型。这一亚型通常会被认为就是基因分类中的基底样型乳腺癌，但是二者之间并不能划等号。年StGallen乳腺癌共识对乳腺癌各亚型在免疫组化水平上进行定义：LuminalA型：ER、PR均阳性，HER-2阴性，Ki-67低表达（﹤14%）,并且认为PR﹥20%与LuminalA型密切相关。LuminalB型：①ER阳性，HER-2阴性，Ki-67高表达（≥14%）或PR阴性或者﹤20%;②ER阳性，HER-2阳性，任何Ki-67及任何PR；HER-2过表达型：ER和PR阴性，HER-2阳性。基底细胞型：(ER-，PR-，HER2-)。在Perou等的研究中，还有一类乳腺癌分子分型称之为“正常乳腺样型”。后续的研究发现“正常乳腺样型”可重复性较差，推测可能是由于样本质量欠佳而导致的人工假象。
基于免疫组化（IHC）标记的分类于年再次确认，并逐渐成为公认的标准。
年，Perou首先基于现有Microarray数据，对于三阴性乳腺癌进行了分子表达谱的聚类分析，报道了三阴性乳腺癌中可以分出Claudin—low分子亚型，开启了对于三阴性亚型在分型的研究。年，Lehmann等对例三阴性乳腺癌进行了基因表达谱研究，经过聚类分析发现所谓的三阴性乳腺癌还可进一步分为6种亚型，分别是2种基底样亚型(BL1和BL2)、免疫调节亚型(IM)、间充质亚型(M)、间充质干细胞样亚型(MSL)以及管腔雄激素受体亚型(LAR)。这6种亚型呈现独特的基因表达谱，且与不同的信号转导通路相关新发表Nature上的乳腺癌TCGA(TheCancerGenomeAtlas)数据也同样支持上述观点，数据库证实发现在三阴性乳腺癌除了包括基底样亚型乳腺癌(75％)的基因表达谱特征外，同样包括其他类型乳腺癌的基因表达谱特征。
三阴性乳腺癌和基底样乳腺癌虽然在组织形态、免疫表型、临床表现方面有很多相似之处，并且分子表达谱也有近80%重叠。但是，三阴性乳腺癌和基底样乳腺癌是不同层面的定义，二者并不是同一种乳腺癌类型。据文献报道，约77%的基底样乳腺癌免疫表型为三阴性，6-29%的基底样乳腺癌表现为ER／PR阳性或者HER2阳性，而并不呈现三阴性。而三阴性乳腺癌也不能简单的归类于任何一种分子亚型，多达40％的三阴性乳腺癌不表达任何基底样标记物，只有50％-75％的三阴性乳腺癌经cDNA微阵列分析可归为Basal-like组群。因此，三阴性乳腺癌和基底样乳腺癌的分子表达谱并不完全相同，在一定程度上属于不同的肿瘤亚型，二者之间的联系和特征还有待进一步研究。
迄今为止，并没有达成一致的国际共识的抗体可以用来定义三阴性乳腺癌中的基底样乳腺癌，而目前基底样乳腺癌的诊断也不会影响临床医生对治疗的选择，除非需评估患者预后，通常并不在病理报告中给予基底样乳腺癌的诊断。
年4月，AME出版社旗下《转化医学志》正式发表医院李佳伟、李娜、江一舟、刘依熔、时兆婷、常才、邵志敏等学者的研究报告，根据全部RNA转录信息，探讨了三阴性乳腺浸润癌各种超声特征、分子亚型特征以及临床病理特征对患者生存结局的预后意义。
该单中心回顾研究对年1月1日～年12月31日医院例三阴性乳腺癌患者进行回顾分析。根据全部RNA转录特征，确定了四种亚型：免疫调节亚型、雄激素受体管腔亚型、间充质样亚型、基底样免疫抑制亚型。由两位超声医师根据乳腺成像报告数据系统BI-RADS对超声图像进行复核。通过多因素比例风险回归模型，确定无复发生存、总生存的影响因素。
结果，四种分子亚型乳腺癌的肿瘤形状和后方回声改变显著不同（P=0.、0.）。免疫调节亚型、基底样免疫抑制亚型与雄激素受体管腔亚型和间充质样亚型相比，形状规则、边缘光滑、后方回声增强等类似良性肿瘤的超声特征比例显著较高（P0.05）。
BRCA1基因与DNA双链断裂同源重组修复有关，BRCA1基因功能的缺失，将导致DNA双链损伤修复功能的缺失，增加基因组不稳定性。BRCA-1是抑癌基因，具有正常生理功能的BRCA-1蛋白参与DNA损伤的修复。当DNA损伤时，BRCA-1能阻断细胞周期，使其停留在特定的“检测点”，从而对细胞周期进行调控，磷酸化的BRCA-1能调节基因的转录或介导转录中的碱基切除修复。当BRCA-1失活后，修复无法进行，从而引起DNA的不稳定。但此时p53（抑癌基因p53是迄今为止发现的与人类肿瘤相关性最高的基因之一）仍能激活并作用于细胞周期检测点，阻断细胞周期或引起凋亡，但当BRCA-1和p53同时失活后，恶性肿瘤就形成了。近年来研究发现，伴有BRCA1突变的患者多为三阴性乳腺癌。日本有一项关于例三阴性乳腺癌的研究中，BRCA1mRNA的表达明显低于非三阴性乳腺癌，三阴性乳腺癌常伴随BRCA1突变，而BRCA1突变的患者往往预后较差，提示三阴性乳腺癌预后不良可能与BRCA1突变有关.
从分子水平研究乳腺癌更能精确观察其临床疗效，更加精确的监测肿瘤的发生、发展及转归的情况，更好的指导乳腺癌患者的个体化治疗，极大地减少乳腺癌患者的痛苦。
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